CERERE1)
Subsemnatul (a) ,	,	având codul
numeric personal	, domiciliat (ă) în localitatea 	,
str. .	, nr.	, bl.	, sc.	, et.	ap.	,
județul 		, posesor/posesoare al (a) actului de identitate seria	
nr.	, eliberat de 	, la data de 	,
născut (ă) la data de 	, în localitatea/județul 	,
fiul (fiica) lui	și	al (a)	, persoană cu
handicap grav cu drept de asistent personal potrivit Certificatului de încadrare în grad de handicap nr.		, eliberat de 	, încadrată
gradul I de invaliditate, potrivit Deciziei medicale asupra capacității de muncă nr.	,
emisă de	, cunoscând prevederile art. 42 din Legea nr. 448/2006 privind protecția și promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările și completările ulterioare, și prevederile Codului penal privind falsul în declarații, declar pe propria răspundere că la data prezentei, beneficiez / nu beneficiez de asistent personal cu indemnizație lunară prevăzută la art. 43 din Legea nr. 448/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare, respectiv indemnizație de însoțitor prevăzută la art. 58 alin. (3) din aceeași lege, în cazul persoanei cu handicap vizual grav, și optez pentru:
•	asistent personal;
•	indemnizație lunară prevăzută la art. 43 din Legea nr. 448/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare, respectiv indemnizație de însoțitor prevăzută la art. 58 alin. (3) din aceeași lege, în cazul persoanei cu handicap vizual grav;
•	indemnizație de însoțitor prevăzută la art. 67 din Legea nr. 360/2023 privind sistemul public de pensii.
Data	Semnătura,
	…………………………………………					………………………………………...